医疗险的免赔额是什么意思?

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相信绝大多数的人在买医疗险的时候,一定碰到这个保险术语:免赔额


这个专业词汇,解释起来相对容易,但是背后的门门道道可不少,今天就跟大家仔细说说。


医疗险的免赔额是什么意思? 保险知识 第1张


所谓免赔额,顾名思义就是保险公司不赔的钱。


百万医疗险一般是1万免赔额,也就是说,保险公司只赔一万以上的部分。


需要特别注意的是,这1万的费用,还得是扣除医保报销后的自付部分。


举个例子,因为糖尿病发作住院,花了5万元,当地医保报销了3.5万,在这种情况下,就需要自付1万元,保险公司的百万医疗险,仅承担5000元。


如果在外地突发意外事故,或者看病的时候忘带医保卡,付费的时候未经医保结算报销的,医疗险仅提供60%的报销比例,且免赔额不变。


还是以上面的例子,如果没用医保报销的,这5万块,扣除1万免赔额以后,保险公司仅承担4万*60%=2.4万,自己需要承担2.6万。


根据医保的使用规则,上班期间发生事故由工伤险报销,有第三方造成的事故,如交通车祸,医保也是不给报的,需由肇事方的三责险承担。


那么在这些情况下,自己买的百万医疗险的免赔额是可以抵扣的,但是报销比例因为没走医保结算通道,就还是按照60%承担。


举个例子,发生了车祸导致被保人住院花费10万元,其中进口药5万元,对方的三责险不承担进口药费用,对于医保内的药品承担80%报销比例。


那么在这种情况下,暂且不考虑事后向对方追责要求补偿,自己买的百万医疗险能给报的金额是:


对方交通三责险报销:5万*80%=4万


因为三责险报销4万,超过了百万医疗险的1万免赔额,可以全额抵扣,但是因为医保不承担此次住院开支,所以自己百万医疗险报销金额是:


6万*60%=3.6万


自付部分:10万-4万-3.6万=2.4万


医疗险的免赔额是什么意思? 保险知识 第2张


搞清楚了免赔额的报销细则,我们再来看看报销时限问题。


百万医疗险都是一年期的,那么就存在如果住院医药费横跨两个保单年度,那么如何巧妙利用免赔额,就非常关键了。


例如,在1月1日投保百万医疗险,在12月15日发生事故导致住院,经过2个月的治疗,于次年2月15日出院,在医药费报销的时候,很可能会经历实际上2万的免赔额。


也就是说,在12月15日至12月31日期间发生的医药费,扣除1万免赔额报销,而在次年1月1日到2月15日的医药费,还要对应扣除次年的免赔额。


市面上有个别百万医疗险保单,针对这类跨年报销,会提供相对人性化的处理,可能会在合同中写明,单次住院责任在保单期满后,顺延1个月再重置免赔额。


还是以上面的为例,12月15日到次年1月30日的这段期间,会适用1万免赔额;2月1日到2月15日再适用次年的免赔额。


不管怎么说,免赔额的跨年影响,还是有的。


医疗险的免赔额是什么意思? 保险知识 第3张


有一些百万医疗险,会设置家庭免赔额,也就是说,全家人在发生住院的时候,住院开支是可以合并在一起,抵扣一万后进行报销的。


这样避免了每人1万免赔,实际加起来3万免赔的情况,家庭住院大多发生在车祸、旅游等集体活动中。


还是举数字例子,全家在节假日期间出去游玩,在餐馆吃饭发生食物中毒,三口之家集体住院,丈夫花费4万元,妻子2万元,孩子6万元,累计12万元。


那么在没有家庭免赔额的医疗险保单里,每个人经过医保60%报销后,还都需要先单独扣除1万免赔额后才可以获赔:


丈夫:4万*(1-60%)-1万=6000元

妻子:2万*(1-60%)<1万,不报销

孩子:6万*(1-60%)-1万=1.4万元

医保报销:7.2万元

全家自费:2.8万元


而如果有家庭免赔额,那么扣除医保报销的7.2万后,只需要自付1万元,其余的3.8万元,全部由保险公司承担。


所以在此案中,有家庭免赔额的保单,比个人免赔额的,保险公司要多承担:3.8万-2万=1.8万元。


但是,想要勾选家庭免赔额特色保障,需要注意两点,一是该特色保障需要额外加钱,一般是每人每年增加几十元的保费;二是家庭医疗险的投保人员需要是标准体,不能有类似甲状腺结节、乳腺结节、乙肝、胃炎、脂肪肝、肾囊肿等等除外投保情况。


医疗险的免赔额是什么意思? 保险知识 第4张


随着市场竞争,有的保险公司开始推出重疾住院0免赔的承诺,也就是说,不同于普通住院,只要是在规定内的重大疾病导致的住院,被保人都无需自己承担免赔额部分。


这对于很多癌症、白血病、尿毒症、心梗、脑梗患者来说,无疑是雪中送炭。


但是这里面还是有个小细节需要注意,如果发生重疾住院的当年,还发生了其他住院的,那么免赔额是怎么处理的呢?


如果是先发生普通住院,再发生重疾住院的,那么前者还是要有1万元的免赔额,而后者无免赔额。


如果先发生重疾住院,再发生普通住院,市面上有的个别百万医疗险保单,会把重疾当年内发生的所有后续住院,都当成0免赔处理。


这种处理规则的背后,也是为了避免潜在纠纷,因为先发生重疾住院后,很可能是疾病的并发症导致二次住院,被保人及其家属可能会认为是同一次疾病事故,进而要求全部0免赔。


例如,年初确诊胃癌住院,手术切除后3个月,因为肠梗阻或者十二指肠溃疡导致二次住院,那么后面的这次非重疾住院,也是可以享受0免赔的。


但是,也并非市面上所有的百万医疗险都这么人性化处理,买之前一定要问好。

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