新农合与职工医保的待遇有什么区别?哪些人可以参保新农合?

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我国的社会医疗保险包含城镇职工医保城乡居民医保,后者由城镇居民医保和新型农村合作医疗整合并轨形成。


过去,九尾君曾对职工医保做过详细的解读,而没有过多的涉及过农民朋友们的医疗保障政策。今天,九尾君就来补充一下“新农合”的相关知识,帮助大家更为全面的了解我国医保政策吧~


新农合知识一览


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“新农合”的适用人群


新农合全称“新型农村合作医疗”,是农民自愿参加的,以大病统筹,兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。作用在于保障农民获得基本卫生服务、避免农民因病致贫和因病返贫。


需要注意的是,目前绝大部分地区已经把 “新农合” 与 “居民医保” 合并,统一实行“城乡居民基本医疗保险”制度,看病不再区分城市还是农村。所以,现在我们常说的新农合,对应的其实是城乡居民基本医疗保险制度。


相比起合并前的新农合,现在的城乡居民医保保障更全面,药品目录扩大不说,报销比例也增加了,对农民朋友十分有利。


山东原先新农合的医保药品目录仅1100种,医保支付的比例约为30~40%;整合后,医保药品目录扩大到2400种,医保支付的比例提高到60%。


另外,不同于新农合需先行垫付,再拿单据去社保局报销,合并以后在定点医院治疗就可以出院直接结算了。部分省份还开通了跨省就医联网结报,即使跨省,也可享受出院窗口即时结报的服务。


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新农合的缴费


新农合采取个人缴费集体扶持政府资助的方式筹集资金,其中2019年个人缴费标准为250元/人,缴费方式包括集中征收或手机APP自助缴纳。


2019年4月26日,国家医疗保障局、财政部发布“关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知”,其中明确提到:2019年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元,达到每人每年不低于520元;个人缴费同步新增30元,达到每人每年250元。


缴费对象包括以下四类人群:


(一)具有本市户籍的城乡居民;

(二)非本市户籍,持有本市居住证,在原籍未参加医疗保险的城乡居民以及进城务工参加职工医疗保险困难的城乡居民;

(三)各类在校学生;

(四)新生儿实行“落地”参保,由新生儿监护人在出生之日起90天内完成缴费。


当然,为了减轻农村一些特殊家庭的经济负担,国家在新农合这方面还是做的相当人性化,像低保户、五保户、重度残疾、70岁以上的老人,这些都是可以少交或者是不交的。


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新农合的报销


“新农合”的报销范围大致包括门诊补偿、住院补偿及大病补偿三部分,具体包含参保人员在统筹期内于定点医院诊治所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合报销范围的部分。


与职工医保类似,各地区的新农合报销标准也存在一定差异,这里以安徽省淮北市今年7月刚刚更新的城乡居民医保政策为例,为大家进行解读。


1)门诊补偿


下图是九尾君根据淮北市人民政府官网发布数据,整合的城乡医保门诊报销比例:


新农合与职工医保的待遇有什么区别?哪些人可以参保新农合? 保险知识 第1张

(点击查看大图)


该市的门诊报销分为三类,需要注意的是,它们都需要在定点医院才可以报销。根据检索,该地的定点基层医疗卫生机构,如乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站等,也同样属于报销范围内。


不同地方的报销政策差距较大,很多地方的乡镇卫生院、社区卫生服务中心是无法报销的,报销比例和起付线也有所不同,需参照当地具体政策确定。


2)住院补偿


与门诊补偿的报销金额相加,淮北市城乡居民基本医疗保险基金累计最高可报销30万元。具体计算公式为:

(政策范围内医药费用-起付线)×报销比例


新农合与职工医保的待遇有什么区别?哪些人可以参保新农合? 保险知识 第2张

(点击查看大图)


从表格中可以看出,报销比例的规律为:医院越好,报销比例越低,跨市/省比例更低。且该地的住院报销还规定,有他方责任的意外伤害住院,基本医保基金不予报销。


他方责任意外伤害包括:交通肇事导致的他伤;刀枪伤;搏斗伤;酗酒;吸毒;在工厂(场)或工地作业时负伤情形或自伤;服毒等。


3)大病补偿


除了常规的门诊、住院类基本医疗,国家对于参保人员罹患大病的情况也有相应保障措施。


以下为淮北市重大疾病医疗报销规则:


新农合与职工医保的待遇有什么区别?哪些人可以参保新农合? 保险知识 第3张

(点击查看大图)


一个保险年度内,参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线1.5万元的部分,大病保险基金分费用段按比例报销。


通过对比可以看到,需报销费用越大,报销的比例越高,这样便控制了个人因患大病所造成的财产损失,可以说是非常为人民着想了。


补充:新农合的异地报销


中国有接近半数的父母跟随着子女在外地居住生活,农民朋友外出打工也是如今的常态,这种在户籍地购买新农合,在外地住院治病能不能报?又该怎么报销?


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异地治疗能不能报销


可以,只要参保人在待遇期间按照规定进行了相关申请,就可以报销在医保定点医院产生的有效医药费用了。


而且,为了方便长期在外的农村人口,目前辽宁、吉林、安徽、海南、四川、贵州、甘肃、西藏等多个省份都开通了新农合跨省就医联网结报服务,参保人员经规范转诊至跨省定点医疗机构的,可享受出院窗口即时结报服务。


跨省异地就医报销目录遵照就医地的医保目录,而报销的比例仍然是按照参保地(老家)的政策。


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异地报销需要准备哪些材料?


根据报销类型的不同,主要分为以下三种:


普通门诊:户口本/身份证、新农合参合缴费票据;


住院报销:户口本/身份证、新农合参合缴费票据、住院发票、诊断证明、费用清单、住院病历;


大病报销:户口本、新农合参合缴费票据、住院发票、诊断证明、费用清单、住院病历、合疗首次报销凭证。


*不同地区略有差异,需遵照当地实际政策进行调整


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异地就医直接报销的办理流程


前面已经提到,不少地区都可以实现住院费用的跨省直接报销了,不需要在参保地、就医地两头跑,相当的方便。


其具体办理流程如下:


1)本人或家属到参保地经办机构申请办理跨省就医备案;


2)选择跨省定点医疗机构就医,否则不予以报销;


3)患者携带身份证/户口本、合作医疗证、入院证明、转诊单/转诊短信办理入院手续;


4)患者出院时在新农合直接结报服务窗口结算,注意携带齐全的材料,支付个人自付费用即可。


最后,如果大家还想了解更有针对性的信息,可以浏览中国城乡居民基本医疗保险(新农合)信息平台或关注“新农合跨省就医联网结报”微信公众号,查询异地就医结算的定点医疗机构、各地就医结算的流程以及补偿政策等。


九尾有话说


新农合是农民最基本的医疗保障,如今和城镇居民医保合并,报销范围和报销比例都有所提高,建议没有职工医保的朋友们都配置上。


当然,由于其保障范围相对较小,还需购置适当的商业险进行补充,以达到安稳无忧的目的。

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