什么是保险等待期?保险等待期内出险了怎么办?

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我们来看一个案例:投保人于2015 年1月1日购买重疾险,3月11日,合同生效72天后在医院进行门诊CT检查,检查结果显示甲状腺双叶异常。5月28日查出甲 状腺囊肿,于6月3日被诊断为甲状腺乳头状癌,并进行治疗。8月19日保险公司拒赔。这个案例就是由于等待期发生了“重大疾病”的相关疾病就诊,属于等待期内不赔付情况之一,最后法院判决保险公司无须赔付保险金。


有关保险等待期隐藏的坑,你是否都知晓?等待期内出险,重疾险、医疗险分别是如何处理?购买保险,等待期有长有短该怎么选?

什么是保险等待期?








保险等待期是指保险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿,这段时期称为等待期


设置等待期的目的是为了防止投保人明知道将发生保险事故,而马上投保以获得的行为。


一般情况下,重大疾病保险的等待期为90-180天医疗险的等待期为30天。


等待期一般是从合同生效日复效日算起,只适用于第一个保险年度,对于可续保单来说,续保年度一般不再有等待期


举个栗子,小A买了份重疾险,等待期是90天,第92天确诊恶性肿瘤,保险公司要进行赔付;而小B买了份重疾险,等待期是180天,第92天确诊恶性肿瘤,保险公司不进行赔付。


这就是区别。


虽然等待期不论是90天还是180天,对于几十年的保险期间来说,显得很短,相同保障内容和价格的前提下,等待期一定是越短越好的。


当然,悠悠并不认为等待期长短是选择重疾险的重要指标。


为什么要设置等待期?








设置保险等待期的理由很简单,就是为了防止道德风险,也就是保险公司为了防止客户带病投保。


因为保险保的是可控的风险。如果不设置疾病的等待期,人们就会在感觉身体不好的情况下,或者已经生病的情况下选择去购买保险,这样保险公司的赔付就会超出承受能力或者就得提高保费。


大家要知道保险的基本原理,就是保现在健康的人将来面临的疾病风险,而不是保已经发生的风险,比如患病在身,要么被拒保,要么被加费,要么被延期,这也就是为什么保险公司要求客户必须对自己的健康情况进行如实告知。


当我们明白了这些基本的原则之后,你就会知道为什么一般意外伤害保险和意外伤害医疗保险条款中没有等待期的限制。因为意外是随机的,不会因为人为控制,符合风险分散分布的特性,不会人为加大保险公司的理赔风险,所以不需要进行等待期的限制。


保险等待期一般有多长?








医疗保险的等待期稍短,有的是15天,或者保单首次生效之日起30天内,而重疾险的等待期时间更长,有的是30天内甚至长达半年,如果在此期间发生了生病住院,保险公司不负责给付医疗保险金的责任,如果是一年期的保险产品,后面继续续保,这个等待期只在第一年有,在自然续保的年度就不再有等待期的限制。所以在购买保险时,也可以选择保障时间长的产品,或者可以续保的产品,这样可以减少每次等待期的时间。


在等待期内出险了怎么办?








等待期内出险,经常有人碰到,那么,不同保险公司针对等待期内出险,处理方式差异很多,很多的坑就隐藏在合同条款里。


1. 医疗险等待期内生病手术,该项疾病或手术不予理赔,责任除外,但是保障继续有效。


2. 定期寿险等待期出险,疾病身故无法获得赔偿,一般退还保费,合同终止。


3. 意外身故不受限制,可以获得赔付。


4. 重疾险等待期出险复杂一些,不同保险公司的产品条款不一样,主要可以分为如下四种情况:


  • 等待期内出险,合同结束,退还现金价值。


如某人寿的重疾险拳头产品某福合同条款为:“从本附加险合同生效(或最后复效)之日起90日内,被保险人因 疾病发生下列情形之一的(一)重大疾病或特定轻度重疾,(二)因导致重大疾病或特定轻度重疾的相关疾病就诊, 我们不承担保险责任,退还本附加险合同的现金价值,本附加险合同终止。” 这是最坑的一种情况,要知道,现金价值和所缴保费相比,缩水很多。就单纯的健康险而言,没有几十年,现金价值都少得无法直视。所缴保费没有换来相应的保障,还缩水了一大圈。


  • 等待期内出险,合同结束,退还所缴保费。


目前市面上极大多数的重疾险产品都是这样设计的。因为有过出险,后期的重疾保障也会被拒之保险公司门外。这是隐藏的一个坑。


如某公司重疾险中有关轻症在等待期中的规定为:“本合同生效(若曾复效,则自本合同最后复效)之日起180天 内,被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的轻症疾病(无论一种或多种),我们将按您累计 已交纳的本合同的保险费数额(不计息)向轻症疾病保险金受益人给付轻症疾病保险金,本合同终止。”由此可知,这份合同的等待期是180天,如果被保险人在等待期内罹患轻症的话,处理结果就是退还已交的保险费,整份合同终止,也就意味着所谓的重疾保障、身故保障将同时被终止。


  • 等待期内罹患轻症,责任除外,保障继续;罹患重疾,合同终止。


如有保险公司规定,如果罹患轻症,虽然不赔钱,但是合同继续有效。如果等待期得了重疾,那么返还所缴保费,合同结束。这种处理方式相对于情况2好一点,毕竟罹患轻症后重疾的保障还在,如果这个时候解除合同,那么后续的重疾 基本很难买到保险。


  • 等待期内罹患轻症或者重疾,责任除外,保障继续有效。 


如某公司重疾险中有关轻症在等待期中的规定为:“如果被保险人因意外事故以外的原因经医院确诊初次患上一种 或多种本附加合同定义的特定疾病,并且首次发病时间在等待期内,我们不承担本项责任,同时本项责任终止,但本附 加合同继续有效。”由此可知,如果在等待期内罹患轻症,是不保障这项责任的,但除此之外,此附加合同还将继续有效,也就是说,重疾的保障仍将延续,主险的身故保障也依旧存在。



如果一个人在等待期内,确诊的疾病,是否需要告知保险公司?


这里分为三个情况:


  • 如果该疾病是重疾


我们先一起看看某保险条款中对于等待期的定义:

什么是保险等待期?保险等待期内出险了怎么办? 保险知识 第1张


明确写到,如果在等待期内,被保险人已经发生疾病、症状或病理改变且延续到等待以后患上重疾、中症、轻症等,保险公司不承担保险责任,退还已交保费,合同终止。


也就是说,保险条款并没有规定被保险人在等待期内罹患疾病需要对保险公司进行补充。


仅仅是针对等待期内发生的疾病,延续到了等待期之后,并且导致发生了重疾,不进行赔付。


什么是保险等待期?保险等待期内出险了怎么办? 保险知识 第2张


可以看见,基本上等待期内罹患重疾,很多保险产品都是退还已交保费。


所以个人建议此种情况尽早告知保险公司,拿回所交保费。


  • 如果该疾病是中症或者轻症


还是按照不同保险产品的条款来。

什么是保险等待期?保险等待期内出险了怎么办? 保险知识 第3张


等待期内罹患轻症,保险公司不承担保险责任,该项保险责任终止,合同继续有效。


也有的保险条款是这样规定:

什么是保险等待期?保险等待期内出险了怎么办? 保险知识 第4张


等待期内罹患轻症,退还已交保费,合同终止。


所以个人建议此种情况尽早告知保险公司,根据条款不同而进行除责或者是拿回所缴保费。


  • 如果该疾病不是条款中规定重疾


如果不是规定的重疾、中症、或者轻症的话,那就无需去告知。


因为不告知也是丝毫不影响保险条款的效力的。


但有一点要注意,就是等待期内疾病与等待期后罹患重疾的相关性


举个例子:

  • 等待期查体发现慢性胃炎,后期胃癌,保险公司以相关性不赔?

  • 等待期乙肝住院治疗,后期肝癌,保险公司以相关性不赔?

  • 等待期查体HPV阳性,后期宫颈癌,保险公司以相关性不赔?


  • 对于相关性,如果保险公司提出症状、体征同重疾具有相关性,被保险人认可,自然是没有问题。

  • 如果被保险人不认可,那么保险公司需要证明其相关性。

  • 如果双方意见不统一,最终可以通过法律解决。


而这些问题,不是被保险人需要考虑的事,所以不需要告知


哪些情况可能影响合同效力,需要补充告知的呢?


主要在以下两种情况下需要进行补充告知:


  • 投保前有病史,投保的时候没有告知,承保后才发现这个事,为了不影响未来保单效力,需要补充告知;


  • 保单中止缴费,在2年内重新缴费(复效),而在合同中止期间发生了疾病,不论是否是重疾,都需要补充告知,让保险公司重新核保。


除此以外的情况发生了非条款中指定的疾病,均是不需要对保险公司进行补充告知的。

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