投保时未如实告知,一定不理赔嘛?

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最大诚信原则是保险的四大基本原则之一,是保险业的生命线。消费者在购买保险的是,应该履行如实告知义务就保险公司的询问根据实际情况进行告知。

投保时未如实告知,一定不理赔嘛? 保险知识 第1张


很多消费者在投保时候,面对健康告知,却犯了愁。一方面,针对有些询问,不知道是否需要告知;同时又担心,如果未如实告知,后期理赔会出现问题。


如果发现以前投保时有疏忽忘记告知,我们该怎么办?

如果我们真的遇到保险公司以“未如实告知”为由,拒绝赔付,我们应该怎么做?


首先我们来看看《保险法》对于“如实告知”这方面的规定。


《保险法》  第十六条  


订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。


投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。


前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任


投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。


投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。


保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同:发生保险事故的,保险人应该承担赔偿或者给付保险金的责任。


保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。


这里说明,保险法第十条中关于保险人和投保人的规定:

投保人是指与保险人订立保险合同,并按照合同约定负有支付保险费义务的人。

保险人是指与投保人订立保险合同,并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。


如果在投保时候,由于疏忽造成未如实告知的情况,我们最好及时的向保险公司进行补充告知。补充告知最简单的方法就是直接拨打保险公司的客服电话,向客服说明自己之前买了一份什么保险产品,但是有些健康异常忘记告知了,现在想要补充告知。对于这种情况,通常保险公司会重新根据被保险人的情况进行核保,这期间可能会要求提供病历资料或要求客户体检,然后给出核保结论。如果告知的疾病对保单承保并无影响,保险继续有效;如果因为疾病与保险的部分条款产生冲突,可能做出加费承保或者除外责任,甚至拒保,解除保险合同。针对拒保的情况,不同的保险公司对于已交保费的处理方式都不同,有的会退还部分保费,有的不会退还保费,这些都需要与保险公司协商。


如果在投保时候,由于疏忽造成未如实告知的情况,后期也没有及时补充告知,真的出险后,保险公司以“未如实告知”为由拒绝赔付,我们应该怎么做?


我们仔细阅读上面保险法条文,尤其是黑色下划线部分内容。


保险公司如要拒赔,需要满足:“三个前提”和“两个限制”。

 

三个前提

1. 需要在健康告知中明确询问

2. 消费者存在没有告知的情况

3. 没有告知情况对承保有重大影响

 

两个限制

1. 知道解除事由,30天内解约

2. 合同成立超2年,不得解约


下面我们分别来看看这些前提和条件。


1.健康告知,需明确询问


我们经常遇到的问题就是:我身体有某某毛病,能不能买保险。


这个要看具体产品的健康告知,不同险种的产品,同一险种不同公司的产品,对于健康告知要求都不尽相同。


举个例子,王先生确诊有慢性乙肝,但还没到肝硬化的程度,是否可以买瑞泰瑞和定寿?


我们看一下瑞泰瑞和的健康告知:


投保时未如实告知,一定不理赔嘛? 保险知识 第2张

王先生直接投保,一年后他查出得了肝癌向保险公司索赔,保险公司不能以“慢性乙肝”未告知为由拒赔,因为这里健康告知仅提及“肝硬化”,并没有询问“慢性乙肝”。


小贴士:健康告知很重要,不问不答即可。


2.投保时,没有如实告知


继续接上面王先生案例,他是否可以买光大永明人寿的超级玛丽旗舰版重疾险呢?


我们看一下超级玛丽旗舰版的健康告知:


投保时未如实告知,一定不理赔嘛? 保险知识 第3张




王先生直接投保,一年后他查出得了肝癌向保险公司索赔,保险公司以王先生未如实告知投保前已经患有慢性肝炎,拒绝赔付。


这时王先生该如何应对?


民事诉讼的基本原则:谁主张谁举证。

既然保险公司认定消费者在投保前存在“未如实告知”事项,就要拿出真凭实据。若无法举证,那么只能按约赔偿。


投保时未如实告知,一定不理赔嘛? 保险知识 第4张


小贴士:谁主张,谁举证。  


3.未告知事实,影响重大

 

如果保险公司有“未如实告知”的证据,比如以前医院的就诊记录等,是否就可以拒赔吗?

且慢,这还需要看未如实告知的内容,对出险的事故是否有重大影响,即要符合下面两种情况之一:

1. 足以影响保险公司决定是否承保

2. 足以影响提高保险费率

 

我们再举个例子来解释,李女士购买重疾险,健康告知中询问:最近2年内是否因健康异常发生过住院或手术,或由体检医师或医生给您提出住院或手术的建议?


事实上,李女士在投保前一年前生了一个宝宝,做了剖腹产手术,并没有留下任何后遗症。投保时,面对这项询问,李女士并没有告知。根据常识,通常剖腹产手术,不会影响重疾患病概率,因此不足以影响保险公司是否承保或者提高保费。

 

如果后期李女士罹患急性心梗重疾,保险公司应该正常获赔。


小贴士:有重大影响,才能拒赔


我们仔细阅读《保险法》第16条就可以欣喜地发现:即使保险公司进行询问,消费者存在“未如实告知”情况,且该情况足以影响承保决定,也未必一定会被拒赔。


4.知道解除事由,30天内解约


保险公司知道“未如实告知”事由后,需要在30天内解除保险合同,如果超过30天内没有解约,依然需要进行赔偿。


据我所知,曾有保险公司在这点上吃过大亏,保险公司在因为未如实告知,做出拒赔决定后,没有及时解除合同,最后输了官司,不得不进行理赔。


小贴士:知道解约事由,30 天内解约。 


5.合同成立超过2年,难以解约


保险合同成立满2年,保险公司不能以“未如实告知”为由,解除合同。


但是如果投保前得了癌症,隐瞒购买了重疾险,即使合同成立超过2年,依然不能获得赔偿。因为这并符合保险责任的规定。因此不能扩大使用两年不可抗辩条款使用范围。


最后我们来做个总结:


1.消费者在购买保险时,应当履行如实告知义务。


2.如果由于疏忽未如实告知,应该尽快进行补充告知。


3.如果理赔时,保险公司以“未如实告知”事由拒赔,我们可以依照《保险法》第16条规定,按照“三个前提”和“两个限制”来争取自己的权益。

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