平安e生保,不该赔的,也赔了!

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最近,帮朋友处理了几起理赔的案子,有些案子对于一般投保人还是挺有启发性的,所以玩保哥会陆续安排时间分享给大家。


今天要分享的是平安健康e生保的一个理赔案例。


案情其实很简单,玩保哥一位朋友(简称Z先生)的父亲,今年正好花甲之年,本应是退休之后,子孙绕膝,颐养天年之时。


但今年3月初,突发身体不适,几家医院检查之后,诊断为鼻咽癌,于是入院治疗,进行手术并化疗,之后又间隔住院几次进行检查,放化疗等。


7月上旬,n个疗程的放化疗结束后,老爷子出院,整个人精神脸色都不错,治疗暂告一段落,玩保哥也开始着手理赔相关的事情。


4次住院+住院前后、间隔的门诊等,一共18张医疗发票,票面总金额135784.37元,其中医保统筹支付54192.73元,理赔申请时,索赔金额为81591.64元。


平安e生保,不该赔的,也赔了! 保险知识 第1张


最终赔付金额是多少呢?


61157.24元,具体的赔付明细如下:


平安e生保,不该赔的,也赔了! 保险知识 第2张


平安健康这个理赔明细有点绕,因为治疗期间刚好跨了保单周年(4月12日),所以其理赔明细分做成了两个年度。


其实可以算得很简单,赔付金额为:


索赔金额81591.64元-非责任金额434.4元-2个年度的免赔20000元=61157.24元


其中的非责任金额434.4元,包含两部分,一是50元的陪床费,二是384.4元的住院7天之前的门诊费用。


平安e生保,不该赔的,也赔了! 保险知识 第3张


另外,尽管此次的治疗在一个年度内发生,但因为跨过了保单年度,所以免赔额计算了两次,即2万。


平安e生保,不该赔的,也赔了! 保险知识 第4张


到目前为止,e生保的理赔都是按合同的条款在执行,但是为什么文章标题写了“不该赔的也赔了”呢?


这就涉及到百万医疗产品中的一个理赔细节,即外购处方药能否理赔的问题了。


最近的几次百万医疗测评及药神1号等产品的测评中,我们有提到过,有些产品的条款中明确提到外购的处方药是可以报销的,比如众安尊享e生19版、泰康在线微医保等。


而有些产品条款没有明确涉及外购药,或是条款中明确将外购药进行了免责。


而平安健康e生保的免责条款,第13条中就有这样的表述:


平安e生保,不该赔的,也赔了! 保险知识 第5张


如果抠条款字眼,那么外购处方药的费用,是完全有可能被拒赔的。


而这位Z先生,因为对条款也有关注,所以理赔前心情也挺复杂,既庆幸之前投保e生保,能申请理赔,同时又担心外购的处方药费用会被拒赔。


平安e生保,不该赔的,也赔了! 保险知识 第6张


上图是当时的处方及购药发票,这款名为泰欣生的靶向药并不便宜,每次处方的剂量为4瓶,费用6800元,而同样的处方和发票一共有6张,总金额为40800元。


平安e生保,不该赔的,也赔了! 保险知识 第7张


也就是说本次理赔的金额中,有超过一半的费用是外购的处方药,如果这部分费用被拒赔,那最后的理赔款会大打折扣!


不过,结合自己的经验,并经平安客服的沟通后,玩保哥还是对这4万多的外购处方药费用理赔,信心十足。


平安e生保,不该赔的,也赔了! 保险知识 第8张


上图为购药当天的对话——已经按处方外购泰欣生,但Z先生仍心生忐忑,担心费用不能报销,而玩保哥则建议其忽略产品的免责条款,未来凭处方和发票正常申请理赔即可。


至于理赔结论,大家也都看到了,对于外购处方药的费用,平安健康给予了全额赔付。


关于这个外购药的问题,其实在国内是普遍现象,因为药占比,以及医保对医疗机构的年度限额等因素的影响,尽管社保已经将很多肿瘤药物纳入医保目录,但越是这种贵的药品,医院药房越会“缺货”。


所以时常会出现,大夫开处方,让患者到外面的药店购买的情形。


尽管很多医疗险会对外购的药品费用免责,但在理赔实务中,合理的外购处方药,获赔的机会很大,比如早些年,玩保哥就经手过外购破伤风药的理赔。


当然,回到平安健康的理赔服务,客观上讲,这次的表现还是不错的,值得肯定。


如果平安先按条款给一个拒赔结论,让你花时间精力去沟通/投诉,折腾一番后,再说点漂亮话,把这部分费用补赔给你,恐怕你也没什么好讲的。


所以我们将平安的理赔称为“不该赔的”也赔了,是对平安健康的一种赞扬。


前几天,理赔款到账后,Z先生也很满意,专门打电话表示了感谢(说明下,这张e生保的保单是Z先生认识玩保哥之前就投保的)。


理赔案例分享结束,我们从这起案例中提取出了几个点,总结下来,希望给大家一个参考:


1.异地医保,尽量住院前就办好异地联网结算。


该案例中的患者,其实医保是老家的居民医保,在住院前,Z先生就跟本人沟通这个问题,当时就建议他赶紧办理异地就医。


而且这个异地就医手续是可以代办的,只要准备好相应的资料,让医保所在地的亲友去当地医保单位进行办理即可。


办理异地联网结算后,不管是对后期的理赔,还是医疗过程中的费用支出等,都大有裨益。


2.理赔时效问题


加上之前一位朋友的DIY理赔(详见文章最后的延伸阅读),这已经是我们经历的第二起e生保的理赔,该起案例从资料提交(邮寄对方显收),到收到结案通知,刚好10天时间。


而之前那起e生保理赔,理赔金额14万,理赔时效也更慢些,将近一个月才结案。


尽管如此,e生保的这两起理赔都在条款及保险法约定的30天时间之内,算是差强人意吧。


3.百万医疗的免赔额


1万元的免赔额,目前几乎是这种中端百万医疗的标配,比如该案例中,e生保有年度1万的免赔,而且正好治疗过程跨越了保单年度,所以理赔时,直接扣减了2万免赔额。


但是!


百万医疗在上市之后的进化中,基本都升级成了普通住院有免赔额,而重大疾病(或癌症)没有免赔额,而平安e生保还是全部1万的免赔额……


很明显,同样的情况,如果是尊享e生或是其它癌症无免赔的产品,基本就能多赔2万了。


这个也是平安e生保的一个缺点,不知道下次升级时,是否可以更新并跟上其它产品。


4.百万医疗的非责任免赔


相比一般的小额医疗,百万医疗系列的非责任免赔明确要好得多,不论社保内外,只要是合理的费用,基本都能赔付掉(当然要区分具体产品的具体条款等)。


比如该案中仅陪护费50元,和住院7天之前的门诊费用384元,未予报销。其实很多大病都是边查边等,如果不能确定住院时间,如果病情较重,可考虑先住院。


5.外购药是否理赔的问题


前面已经提到外购处方药算是国内的一大特色,我们之前部分盘点过外购处方药是否理赔的百万医疗.


所以在投保时,建议优先选择条款更人性化一点的产品,但是如果投保的产品没有扩展到外购处方药,并出现拒赔外购处方药的情形时,个人觉得投保人可以尝试沟通或投诉,争取赔付。


毕竟外购的处方药,并不是患者主观上去外面药店购买,而是治疗必须,且医院药房没有才做的选择,理应算作合理的治疗费用。


以上5条,就是玩保哥从该理赔案例中提取出来的几点,希望对大家有所帮助。



最后,鉴于我们之前也经历了不少的理赔了,现在给汇总一下,给需要有朋友们一个参考。

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