医保可以报销什么?诊疗费有哪些?怎么报销?

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医保是国家福利,跟很多人的利益息息相关。

很多人只知道医保可以报销药品费用,不知道医保还能报销诊疗费、服务费,等等。

那么,医保到底能报销啥?我们今天就来讲一下:
1.医保报销范围有哪些?
2.医保目录中的甲类药和乙类药是什么?怎么报销?
3.手术费是什么类别?可以报销吗?
4.服务费是什么?如何报销?


一、医保可以报销什么?

医保根据参保人员的不同,缴纳医保有两种方式:社会医疗保险和职工医疗保险,其中前者中含城镇居民保险和新农合保险。


城镇职工保险对象是城镇所有用人单位,包括企业、机关、失业单位等职工;城镇居民保险的保障对象是个体经营者、自由职业者等社会人员;而新农合的保障对象则是农村居民。


说完参保对象,我们来说下医保报销内容:

 

医保可以报销什么?诊疗费有哪些?怎么报销? 保险知识 第1张

综上,医保主要报销药品、诊疗、服务三大项。

当然,这三大项内容并不是随意报销的,也是有报销限制的。

“限制”主要包括三方面:起付线、封顶线和报销比例

保哥以北京地区举例:

在职职工到医院的门诊、急诊看病后,年累计1800元以上的医疗费用才可以报销,报销比例一般是70%。


70周岁以下的退休人员,年累计1300元以上的费用可以报销,报销比例是70%。


70周岁以上的退休人员,年累计1300元以上的费用可以报销的比例是80%。

再比如,住院费用的报销比例,一个年度内基本医疗保险住院费用最高支付额是7万元。

而不同医疗费用阶梯,报销比例也不同:

比如,在三级医院看的病,从起付标准到3万元的费用,职工支付15%,医保报销85%。

3万元到4万元的费用,职工支付10%,医保报销90%。

超过4万元到最高支付限额的费用,95%可以报销,职工支付5%。

退休人员个人支付的比例是在职职工的60%,但起付标准以下的,由个人支付。

二、医保目录中的药品怎么报销?

生育险、工伤险、医保的报销都需要以医保目录为根据。

从上面的表格中可以看到,医保目录中的药品分为甲类药和乙类药。

甲类药是可以按照报销比例的100%报销的。

乙类药不能100%报销,不同药品的报销比例不同,比如有的医保报销80%,剩下的20%需要自付。

还有一种丙类药,就是没有纳入到医保报销范围的,需要全部自付的药品。

这种丙类药的占比有多大呢?

国家药品监督管理局官网显示,目前国产药品165475种,进口药品7091种。

而国家医保目录中收录的药品数量为2643种,只占全部药品的1.56%。

如果你看病用到了不在医保目录中的药品,就需要自己承担药费,而这个可能性是相当大的。所以只依靠医保的报销,是远远不够的,还需要商业保险进行补充。

关于这个问题,保哥拍过小视频喔~戳此看帅帅的保哥:

有了医保,还需要买保险吗?

医保可以报销什么?诊疗费有哪些?怎么报销? 保险知识 第2张

这里,保哥再提醒大家一下,在购买商业医疗险和意外险的时候,要注意是否限制医保的报销范围:

如果是限制医保报销范围,那么就只能报销医保范围以内的药物;而不限医保报销范围的保险产品,看病的自由度就高很多。

三、诊疗费有哪些?怎么报销?

除了药品报销,诊疗项目也是可以报销的。

不过报销同样也是有限制的。


根据《国家基本医疗保险诊疗目录》,不予报销的诊疗项目主要有以下几类:


医保可以报销什么?诊疗费有哪些?怎么报销? 保险知识 第3张


而可以支付部分费用的诊疗项目范围有下面几项:


医保可以报销什么?诊疗费有哪些?怎么报销? 保险知识 第4张

除以上不能报销的诊疗项目下,这些情况下的医保也是不报销手术费用的:
1. 工伤、职业病引起的手术费用;
2. 女性职工生育分娩的手术费用;
3. 与他人进行斗殴引起的手术费用;
4. 酗酒以致受伤引起的手术费用;
5. 交通事故引起的手术费用;
6. 第三方故意伤害造成的手术费用;
7. 医疗事故引起的手术费用;
8. 其他不属于社会医疗保险基金支付范围的手术费用。


一般情况下,治疗型的手术,相关手术费用是可以按照医保的规定比例进行报销的

比如术中或者术后用到了医疗器械,不同级别的器材,报销比例也不同;除此,不同的医院级别,报销起付线和报销比例也存在差异。

在报销医疗费用的时候,可以在出院时直接结算,也可以携带自己的身份证、医保卡、用药清单、病历本、原始发票等资料到医保结算窗口进行报销。


四、服务费是什么?如何报销?

服务费用应该是大家比较陌生的一种报销方式。服务费用是什么呢?

这里是指除了治疗、检查、药品之外,像床位费这种服务费用的内容。

床位费按照规定数额报销,报销标准根据医院等级及病房类别确定。

比如广州,一级医院普通病房报销标准为29.6元/天;
二级医院报销标准为33.3元/天;
三级医院报销标准为37元/天。

但具体床位费可报销金额各地规定不一,也要以当地规定为准,具体情况也可以打12333咨询,或者到当地社保部门了解详细的报销信息。

五、总结

医保是国家为了减轻大家看病的负担而设立的看病报销制度。医保可以报销的内容,主要包含了药品、诊疗和服务三大部分。

而因为覆盖范围广,保障人数多,各地的经济发展不同,不通过地区的报销比例也是不同的,所能报销的内容也多有限制。

正是因为社保有这些特点,所以想要更加健全的医疗保障,还需要配置商业保险来补充。

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