百万医疗险哪些情况会被拒赔?如何才能顺利理赔?

牛咖理财 82 0
百万医疗险哪些情况会被拒赔?如何才能顺利理赔? 保险知识 第1张
人的一生中,或多或少都会生病。
 
小病小痛大家都能承担,但如果需要几十万治疗的大病要怎么办?
 
2016年8月,众安保险「尊享e生」以非常高的性价比进入了消费者的视野。
 
很多人都惊讶于,原来一年只用几百块钱,就可以获得上百万的保障。
 
短短的两年间,百万医疗险开始迅速迭代。
 
也有越来越多的朋友为自己和家人配置了一份百万医疗险。
 
但俗话说,好事不出门,坏事传千里。
 
总有一些朋友听到“保险公司拒赔”的消息,就产生了各种误解:
 
小公司理赔不靠谱;
网上买的保险理赔难;
保险公司就是靠拒赔赚钱;
保险都是骗人的……
 
拒赔,就意味着“保险都是骗人的”?
 
绝对不是。
 
保险,归根结底是一种合约。

合约双方都有对应的权利义务,并不是买了保险就什么都赔。
 
但是保险公司也不能随意拒赔,必须要遵守保险条款。
 
对于百万医疗险,究竟哪些情况是会被拒赔的?
 
作为线上保险的先驱,众安保险根据9月的理赔数据,公布了百万医疗险的六大拒赔原因。
 
文章的开篇,就是:
 
没有无缘无故的拒赔,所有赔付结果都是按照正常的理赔流程得出结论的。

百万医疗险哪些情况会被拒赔?如何才能顺利理赔? 保险知识 第2张
众安列举的6种最常见的拒赔原因,分别是:
 
1.不在保障范围内;
2.既往症;
3.等待期出险;
4.不如实告知;
5.非合同保障期间;
6.责任免除不赔
 
我们来一个个说。
 
1.不在保障范围内
百万医疗险哪些情况会被拒赔?如何才能顺利理赔? 保险知识 第3张


百万医疗险,通常包括住院责任,加上3类门诊责任:
 
1.特殊门诊(癌症放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异)
2.门诊手术
3.住院前7日(含住院当日)后30日(含出院当天)内的门急诊
 
前面这些还好,不太好理解的是最后的“住院前7天后30天门急诊医疗费用”。
 
简单来说,普通门诊想报销,需要符合保险条款的2个要求:
 
1.门诊时间:前7天后30天;
2.门诊原因:要和住院原因一致
 
比如A君先是在骑车的时候摔倒了,挂了骨科,几天之后又被确诊为阑尾炎。
 
在骨科门诊的医疗费用,是不会纳入理赔范围的。
 
因为住院原因和门诊原因不一致。
 
2.既往症
百万医疗险哪些情况会被拒赔?如何才能顺利理赔? 保险知识 第4张

百万医疗险的承保范围非常广,但不是所有的治疗费用都可以报销。
 
比如,既往症。
 
几乎所有的健康险都会把既往症列为责任免除的范围。
 
既往症,是在保险合同生效前罹患的,被保险人已知或应当知道的有关疾病。
 
对于既往症的规定,通常在保险合同条款中有4种情况:
 
1.本主险合同生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;
2.本主险合同生效前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断治疗情况;
3.本主险合同生效前,医生已有明确诊断,但未予治疗;
4.本主险合同生效前,未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。
 
我们在生活中比较常见的既往症,有:
 
高血压、哮喘等慢性病,一经确诊,需要长期治疗;
心肌梗塞、癌症等大病,必须持续治疗;
投保时仍然在治疗或者恢复中;
投保前某类症状持续出现,但未经医生诊断或治疗,比如长期头痛、反复呕吐等。
 
特别要注意第三种,投保时还在治疗中、恢复中也是属于既往症的。
 
比如投保的时候感冒发烧,但是后续变严重,甚至住院了,就不会赔,因为是既往症。
 
3.等待期出险
百万医疗险哪些情况会被拒赔?如何才能顺利理赔? 保险知识 第5张

为了防止带病投保,医疗险都会设置等待期。
 
等待期内出险,保险公司是不赔的,这在条款里有明确规定。
 
医疗险的等待期,一般都是30天。
 
比如尊享e生系列,好医保,都是30天等待期,因意外导致的医疗责任无等待期,续保无等待期。
 
不过不同的医疗险对于等待期内发病的处理情况是有区别的。
 
有的比较宽松,对于等待期内的保险事故不承担保险责任,合同仍然有效;
 
有的则是不止等待期内的保险事故不赔,合同效力也终止了。
 
4.不如实告知
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这点很容易理解,但众安在9月有上百件拒赔案例,都是因为没有如实告知。
 
牛先森在很多文章中都强调,投保时一定一定要如实告知。
 
如果没有如实告知,故意隐瞒病史,保险公司当然有权拒赔。
 
如实告知健康情况,就是保险中最大诚信原则的体现。
 
最大诚信原则,指的是
 
保险双方当事人在实施保险行为过程中要诚实守信,不得隐瞒有关保险活动的任何重要事实。否则所签订的保险合同无效,保险人不承担赔付或给付的责任。
 
投保的时候,告知形式分为无限告知询问告知两种
 
我国的保险法第十六条有明确规定,
 
订立保险合同,保险人就保险标的或被保险人的情况提出询问的,投保人应该如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
 
考虑到消费者的实际情况,我国的大陆地区并没有采取香港的“无限告知”,而是有限告知。
 
保险公司列出需要我们如实告知的问题,问了什么我们就答什么,没问的就不用回答。
 
在百万医疗险中,比较常见的健康告知,有过往的就医行为、患病情况以及曾经的投保记录
 
在X年内是否因病住院、手术或者长期服药;是否曾患有恶性肿瘤、心脑疾病、高血压、糖尿病……;是否曾被拒保、延期、加费、除外。
 
在很多理赔案例中,都是投保时明确知道自己是不符合健康要求(比如糖尿病、已经确诊癌症等),仍然坚持购买百万医疗险。
 
这种情况,在出险后,肯定会遇到理赔纠纷,而且保险公司有充足理由拒赔。
 
5.非合同保障期间
百万医疗险哪些情况会被拒赔?如何才能顺利理赔? 保险知识 第7张

这点比较简单。
 
百万医疗险的保障期限通常都是一年,到期后如果没有续保,保单就终止了,之后发生的事故,是不会赔偿的。
 
而在投保前发生事故,当然也是不赔的。
 
在申请理赔的时候,一定要留意医疗发票的时间。
 
6.责任免除不赔
百万医疗险哪些情况会被拒赔?如何才能顺利理赔? 保险知识 第8张

保险合同的免责条款,非常重要。
 
什么情况不赔,都在免责条款里面。
 
投保前一定要认真的阅读免责条款内容。
 
千万别等到出险了,才发现不赔。
 
比如,尊享e生的条款规定:
 
被保险人怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、节育(含绝育)、绝育后复通、治疗不孕不育症、人工受孕、产前产后检查及由以上原因导致的并发症保险人不承担保险金给付责任。
 
怀孕生育虽然也会产生相关的医疗费用,但是不属于疾病也不属于意外。
 
和产检、分娩、流产、怀孕引起的并发症等、以及孩子的相关费用,百万医疗险都不赔的。
 
只能通过医保报销了。
 
也有一些保险公司针对女性孕期推出了专门的孕中险,如果预算充足,也可以投保。
 
除此之外,比较常见的牙齿疾病、整形手术等,也基本都是在免责条款里的。
 
具体来说,补牙、修牙属于医学美容的范畴,一颗牙齿少则几百高达几万,溢价很高。
 
所以绝大多数的百万医疗险都是不保牙科疾病的。
 
不过由于意外导致的牙科治疗的费用,是可以报销的。
 
7.没达到免赔额
百万医疗险哪些情况会被拒赔?如何才能顺利理赔? 保险知识 第9张

百万医疗险之所以保费很便宜,就是因为有免赔额。
 
免赔额分为绝对免赔额相对免赔额
 
绝对免赔额是免赔额内由被保人自负,保险公司负责超过免赔额且在赔偿限额内的额度;
相对免赔额则是损失超过免赔额时,保险公司承担保额以内的全部损失。
 
比如免赔额500元,100%报销,A君花费了600元,绝对免赔额则是报销100元,而相对免赔额则是报销600。
 
百万医疗险是绝对免赔额。
 
免赔额相当于社保中医保的起付线。
 
如果低于免赔额,就要累积免赔额,超过免赔额之后才能赔付。
 
尊享e生系列、好医保系列等都是100种重大疾病0免赔,一般医疗每年1万元免赔额。
 
在其他商业保险或第三方已经报销部分可用于抵扣免赔额。
 
但是社保统筹或公费医疗报销部分是不能用于抵扣免赔额的。
 
比如A君投保尊享e生20192个月后,如果住院花费了5万,社保报销3万,自付费用3万,去掉1万免赔额后,剩下的2万是可以100%报销的。

但如果A君住院花费了1.4万,社保报销8400,自付只有5400,没有超过免赔额,就不赔。

而且,还需要注意的一点,如果按照“有社保”的身份投保,但是在就诊的时候没有通过社保就诊并结算,赔付比例依然会从从100%变为60%。

百万医疗险哪些情况会被拒赔?如何才能顺利理赔? 保险知识 第10张
如何才能顺利理赔?
 
在中国裁判文书网,可以看到很多众安和理赔相关的官司,很多都具有代表性。
 
比如早就查出甲状腺多发性结节,但还是“执意”投保,后面被查出甲状腺癌,做了手术。
 
再比如在五一节假日投保,一周后单位组织体检查出乳腺癌……
 
拒赔,真的不是无缘无故的。
 
说白了,保险理赔就是一种依照合同进行的履约行为。
 
什么能赔,什么不赔,都在保险合同中明白的写着。
 
当然真的不幸出险,为了能顺利获得理赔,要注意这些问题:
 
1.投保险种是什么:意外险、医疗险、重疾险,重点侧重不同的赔付,自己买了哪些险种,一定要心里有数;
 
2.产品保障了什么:每款产品的保障都是有区别的,投保前一定要弄清楚,重点阅读保险责任;
 
3.产品不保障什么:也就是免责条款,和保险责任一样重要,什么不赔,一定要清楚;
 
4.一定要如实告知:诚实作答,不懂一定要问,宁可不买,也别买错。
 
最后
 
尊享e生作为市场占有率最高的百万医疗险,不论是保障、续保条款、还是附加服务,都是非常优秀的。
 
今天分析的只是典型的拒赔案例。
 
实际上,投保众安尊享e生系列的用户中,正常理赔的案例是拒赔案例的几十倍。
 
其中很多案例,在用户住院后,向众安申请了医疗垫付,众安在经过审核并通过后快速垫付,最高金额高达上百万。
 
每年花个几百块,获得300万的保障,真的,很划算。

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