新农合有哪些情况不报销?

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新农合是一项非常不错的保险,每年只需要缴纳很少的钱,就可以享受医疗报销待遇。很多农民由于收入很低,因此参加新农合是一项不错的选择。对于低保户和重度残疾人,国家可以为其代缴基本医疗保险费。2019年全国新农合的最低缴费标准是250元,实际上除了个人缴费以外,国家还有大量补贴,国家补贴不低于520元每人每年。

新农合别看只是一项保险,实际上它包含三大部分待遇:一是基本医疗保险报销,二是重大疾病保险,三是医疗救助。对于重病大病的农民,保障还是非常到位的。注意新农合也是有几类情况不予报销的,这几类情况你知道吗?

第一,不按时缴费不报销。

这一点相信大家都能理解,但是也确实有人会遇到这样的情况。有的人由于在外地打工,回来参保缴费晚了。跨年度以后即使补缴上医疗保险,也不能立即享受医疗保险待遇,一般也要经过1~3个月的等待期。在医保等待期内,是不享受住院报销待遇的。

另外,新农合是要活到老、交到老的。便不跟职工基本医疗保险一样到达退休年龄,医疗保险缴费满足国家规定年限就可以不用缴费,继续享受医疗保险待遇。每年只有按时缴费才能够享受住院报销,这一点一定要注意了。


第二,超出报销范围不报销。

其实,很多人住院都想享受更好的条件,使用更好的药品、更好的医疗器械。但是,国家公布了基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准(统称“三个目录”)。三个目录以外的是不予报销的。前几年我儿子因腺样体肥大住院动手术,使用的等离子治疗系统需要3000元,这一部分钱要全部自费。因此,我们在选择治疗的时候,还是要根据自己的承受能力情况选择。

第三,起付线以内不报销。

所有医疗保险都有起付线,一般来讲各地的起付线一般都在1000元以内,住院医保报销范围内的钱数起付线以上才给报销,起付线以内是不予报销。为什么呢?起付线本身是要增强就医人员的费用意识减少浪费,另外还要降低医保基金负担,集中资金用来救助大病人员。起付线也是防止小病大养等一些不道德的事情,比如有的人得个小病会常住医院不走,医生也拿他没辙。我们得病住院花个三五千元,多数家庭还是承担得起的,可是万一大病需要几十万元,国家相应的报销比例应该更高一些。

新农合有哪些情况不报销? 保险知识


第四,报销比例之外不报销。

实际上很多人发现了我们的住院报销比例并不是100%,主要是国家通过费用共同承担的方式,防止医疗浪费。比如青岛市城乡居民医疗保险的1~3级医院报销比例分别是80%、70%和65%,即使是超出起付线报销范围内的部分,相应的钱数也是需要个人分别承担20%、30%和35%的。

另外,还有一些个人和医保基金共同承担的报销项目,规定个人承担的都要个人承担。

当然,为了防止个人负担过重,国家还建立了大病保险和医保救助。如果是大病花费较高,还可以通过大病保险和医保救助再报销一部分,以减轻个人负担。但总体而言,只要住院个人还是需要掏不少钱的。

第五,重复参保不报销。

有的人在单位参加了职工医保,在老家也参加了新农合。如果得病职工医保报销完毕之后,新农合可不可以再报销一次呢?当然不可以。社会医疗保险只能选择报销一次,用职工医保报销完以后 肯定不可以再用新农合报销了。大家可以想想,职工医保报销比例一般在80%~90%,而新农合报销比例也高达50%~80%。如果合计计算,报销总比例会达到130%~170%,如果按这比例报销,我们住院不仅不会花钱,反而会挣钱了,那样人人都愿意得病了。

第六,用别人的医保不报销。

自己的医保自己用,用别人的医保不报销。确实也有人有这样的误解,认为家里只要有人参加了一份医保,就可以用家人的医保住院报销。确实存在这样的现象,特别是在一些五六线城市,本身医保基金监管不严,对于顶替住院审核不够严格,但是这种行为毕竟是国家明令禁止的。如果被国家医保部门查处,不仅医院会被惩罚,个人也会被定性为骗保,不仅会影响个人诚信,而且还有可能会被处罚。

仔细数一下,新农合有这么六大类情况不予报销,所以我们还是要注意一点的好。

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