小米综合意外险100万版意外摔倒身故拒赔是怎么回事?

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小米综合意外险100万版,一直是我们首推的综合意外险。


因为意外险理赔容易发生纠纷,所以我们对于小米综意的理赔案例,一直比较关注。


之前好几位朋友和玩保哥反馈说,因意外发生的医疗费用,申请小米综意理赔很快,比较满意。


最近在某乎上看到一起小米综意身故理赔的纠纷,虽然还没有最终结果,玩保哥觉得值得拿来分析讨论一下。


01
事件梳理


当事人,就用“题主”来称呼吧。

今年4月份,题主为自己的母亲投保了100万的小米综合意外险。

9月份题主母亲骑电动车摔倒,经抢救无效不幸去世,下面是我们根据题主文字梳理的事件脉络:

  • 2019年9月17日,题主母亲骑电动车摔倒、头部着地昏迷送医,医生告知脑动脉破裂大面积出血,诊断为闭合性颅脑损伤特重型

  • 2019年9月19日,经抢救无效题主母亲去世,医院出具的《居民死亡医学证明(推断)书》上写的直接死因是呼吸循环衰竭。当天,题主给国泰财险电话报案,申请理赔;

  • 2019年9月20日,国泰财险第三方调查机构安邦勘察员调查,题主提交《理赔申请书》;

  • 2019年9月22日-9月24日,国泰财险安排另一家第三方调查机构高澜公估勘察员调查;

期间,保险公司调查到题主母亲2年前有脑梗住院史,并出具问询单:

1. 保险公司查出题主母亲之前患过脑梗住院15天,后因此精神障碍住院4天,怀疑被保人不符合“正常学习生活”的投保要求;

2. 质疑被保人有精神障碍既往症;

3. 骑电动车没有规避措施;

4. 没有公安机关开具的意外事故证明;

5. 签了司法鉴定书却未做尸检。

题主对这些问题一一进行了反驳。

  • 2019年10月19日,国泰财险派公估员与题主见面,传达了一些拒赔的理由,并透露按目前资料公司总部会给出拒赔的结论,并询问题主可接受的协商金额;

  • 2019年10月30日,国泰财险北京分部理赔员与题主见面沟通,题主说理赔员通过欺骗、威胁等行为力图实现少赔目的,感觉非常糟糕;

  • 2019年11月5日,题主不接受协商理赔,打银保监会电话投诉。

  • 2019年11月13日,国泰财险给出拒赔通知书,拒赔理由是:死亡原因“呼吸循环衰竭”不在保险责任范围内。

小米综合意外险100万版意外摔倒身故拒赔是怎么回事? 保险知识 第1张

目前,按照题主的说法,他不接受协商理赔,已经在准备走司法流程了。
02
案例解读

我们之前和大家分享过不少理赔案例,有玩保哥亲手协助过的,也有从不同渠道看到的案例。

上面这起理赔纠纷,核心点在于身故原因的判定。

题主母亲因为意外摔倒导致脑动脉破裂出血去世,但之前又有脑梗病史,在没有尸检的情况下,站在不同的利益立场,双方的纠纷在所难免。

即使运用保险责任判定的近因原则,按“多种原因连续发生”的判定标准来理解:

小米综合意外险100万版意外摔倒身故拒赔是怎么回事? 保险知识 第2张

没有第三方的介入,也不可能达成一致的意见。

在这种情况下,保险公司的拒赔,基本就是常规操作。

在裁判文书网上看到过比较类似的案例。

一起是阳光财险的:

投保人2017年为父亲投保老年人意外险,意外身故保额5万。2018年初,投保人父亲在家里摔倒去世,没有尸检,保险公司调查到投保人父亲之前就有头晕、头痛摔倒经历,并患有重大疾病,据此保险公司拒赔。后来经过一审、二审,法院都判决保险公司支付理赔款。

另一起是人保财险的:

被保人在建筑工地意外摔倒去世,医院诊断死亡原因为“猝死”,保险公司认为猝死不属于意外责任而拒赔(没有尸检)经过一审、二审,法院认为被保人摔倒在先,猝死是死亡的表现形式而非真正的死因,因为保险公司不能举证被保人死因是疾病,需按约支付60万理赔款。

从不同的理赔案例我们可以看到,站在保险公司的角度,对于每一起理赔申请,它的调查角度是:是否存在骗保、是否在理赔范围内。

从这个预设角度出发,如果调查不到任何不赔付的因由,保险公司就按约赔付。

而一旦发现有(可能)存在争议的,保险公司接下来的流程基本都是核赔三部曲,先拒赔再说:

通知拒赔→协商理赔→应付官司

对于保险公司来说,最坏的结果就是官司打输了,按照理赔金额全额赔付。

很多时候,消费者因为不太懂保险,也不想费时间和精力走司法程序,宁愿协商赔付了事。

以我们查看过的上百起理赔案例,这种核赔逻辑,是不分大公司、小公司的。

大小公司的区别可能就在于,大公司是自己内部的勘察人员,部分小公司可能是承包给第三方来勘察。

回到上文题主与国泰纠纷案上来,结合题主案件的实际情况,官司赢的概率极大。

按照题主的描述,中间还碰到了保险公司核赔人员的无理刁难和钓鱼式核赔,确实挺让人气愤的。

大概在KPI的指挥棒下,国泰财险的工作人员和网易HR一样,成了没有灵魂和温度的“核赔三部曲”机器,处理手段简单粗暴,也是够够的。
03
案例启发

看到这个理赔纠纷,大家会有很多的感想。

在邀请大家探讨之前,不妨先和大家分享一下我们的看法。

1. 小米综合意外险还能不能买?

我们的判断是,不影响。

意外险,本身就是保险纠纷多发地。

这起案例,国泰财险会拒赔,发生在其他公司也可能会拒赔,如上面提到的阳光财险和人保财两个案例。

没必要因一起理赔纠纷而否定一款产品,理赔靠不靠谱还是看条款。

即使发生理赔纠纷,只要有理,官司基本是赢的。

但如果你就是介意、担心官司麻烦,那最好还是避开小米综意这款产品、选择其他你认为更靠谱的。

2. 有了意外险,为什么还要买定期寿?

不少人看到意外险杠杆比很高,100万的身故保额,便宜的只需要三四百元。

就会问:既然几百元能解决意外身故保障,为什么还要花更多的保费买定期寿呢?

意外险的保障,只承担条款定义的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外事故,保障的场景有限。

如疾病身故、中暑身故、三人以下中毒身故、医疗事故身故等等,都不在其保障范围内。

要覆盖所有的身故保障,还是寿险更适合。

而意外险更多是对寿险的补充,尤其是意外伤残保障,两者搭配投保,保障才更全面。

3. 买保险是自己学习,还是交给专业代理人打理?

不了解保险时,很多人总是很担心保险理赔不靠谱。

其实保险理赔靠不靠谱,不在保险公司手中,而更多在于我们对保险的认知中

就像上面小米综意理赔纠纷,在事件发生期间,题主通过某乎提问和自行学习,深入了解纠纷的关键问题,也充分掌握了保险公司的核赔思路,放平心态、拒不接受协商理赔,坚决走司法流程,为自己争取最大的合理利益。

所以说,只有我们的保险认知水平不断提高,才能更好的维护自己的利益。

反过来,也能更好的促进保险公司改善理赔核赔的僵硬思想和流程。

这也是为什么,我们一向鼓励大家参与进来、主动学习保险知识后再投保,不仅能选择适合自己的保险产品,也会对保险理赔更有信心。

因为懂,才不盲目指望一款保险能保障一切、也不会悲观的拒绝保险

如果没有那么多精力或时间来学习,也可以秉承“专业的事情交给专业的人来做”的理念,找一位靠谱的专业代理人。

但问题又来了:

如果不具备基本的保险知识,不仅没法判断产品是否合适自己,也是没法判断代理人是否足够专业、是否真的为你着想。

所以还是要:

花一点时间主动学习基础保险知识,再去找一位靠谱的代理人。

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