小米综合意外险100万版意外摔倒身故拒赔是怎么回事？

小米综合意外险100万版，一直是我们首推的综合意外险。

因为意外险理赔容易发生纠纷，所以我们对于小米综意的理赔案例，一直比较关注。

之前好几位朋友和玩保哥反馈说，因意外发生的医疗费用，申请小米综意理赔很快，比较满意。

最近在某乎上看到一起小米综意身故理赔的纠纷，虽然还没有最终结果，玩保哥觉得值得拿来分析讨论一下。

当事人，就用“题主”来称呼吧。

今年4月份，题主为自己的母亲投保了100万的小米综合意外险。

9月份题主母亲骑电动车摔倒，经抢救无效不幸去世，下面是我们根据题主文字梳理的事件脉络：

• 2019年9月17日，题主母亲骑电动车摔倒、头部着地昏迷送医，医生告知脑动脉破裂大面积出血，诊断为闭合性颅脑损伤特重型；

• 2019年9月19日，经抢救无效题主母亲去世，医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》上写的直接死因是呼吸循环衰竭。当天，题主给国泰财险电话报案，申请理赔；

• 2019年9月20日，国泰财险第三方调查机构安邦勘察员调查，题主提交《理赔申请书》；

• 2019年9月22日-9月24日，国泰财险安排另一家第三方调查机构高澜公估勘察员调查；
  

期间，保险公司调查到题主母亲2年前有脑梗住院史，并出具问询单：

1. 保险公司查出题主母亲之前患过脑梗住院15天，后因此精神障碍住院4天，怀疑被保人不符合“正常学习生活”的投保要求；

2. 质疑被保人有精神障碍既往症；

3. 骑电动车没有规避措施；

4. 没有公安机关开具的意外事故证明；

5. 签了司法鉴定书却未做尸检。

题主对这些问题一一进行了反驳。

• 2019年10月19日，国泰财险派公估员与题主见面，传达了一些拒赔的理由，并透露按目前资料公司总部会给出拒赔的结论，并询问题主可接受的协商金额；
  

• 2019年10月30日，国泰财险北京分部理赔员与题主见面沟通，题主说理赔员通过欺骗、威胁等行为力图实现少赔目的，感觉非常糟糕；

• 2019年11月5日，题主不接受协商理赔，打银保监会电话投诉。

• 2019年11月13日，国泰财险给出拒赔通知书，拒赔理由是：死亡原因“呼吸循环衰竭”不在保险责任范围内。

我们之前和大家分享过不少理赔案例，有玩保哥亲手协助过的，也有从不同渠道看到的案例。

上面这起理赔纠纷，核心点在于身故原因的判定。

题主母亲因为意外摔倒导致脑动脉破裂出血去世，但之前又有脑梗病史，在没有尸检的情况下，站在不同的利益立场，双方的纠纷在所难免。

没有第三方的介入，也不可能达成一致的意见。

在这种情况下，保险公司的拒赔，基本就是常规操作。

我们在裁判文书网上看到过比较类似的案例。

一起是阳光财险的：

投保人2017年为父亲投保老年人意外险，意外身故保额5万。2018年初，投保人父亲在家里摔倒去世，没有尸检，保险公司调查到投保人父亲之前就有头晕、头痛摔倒经历，并患有重大疾病，据此保险公司拒赔。后来经过一审、二审，法院都判决保险公司支付理赔款。

另一起是人保财险的：

被保人在建筑工地意外摔倒去世，医院诊断死亡原因为“猝死”，保险公司认为猝死不属于意外责任而拒赔（没有尸检）。经过一审、二审，法院认为被保人摔倒在先，猝死是死亡的表现形式而非真正的死因，因为保险公司不能举证被保人死因是疾病，需按约支付60万理赔款。

从不同的理赔案例我们可以看到，站在保险公司的角度，对于每一起理赔申请，它的调查角度是：是否存在骗保、是否在理赔范围内。

从这个预设角度出发，如果调查不到任何不赔付的因由，保险公司就按约赔付。

而一旦发现有（可能）存在争议的，保险公司接下来的流程基本都是核赔三部曲，先拒赔再说：

通知拒赔→协商理赔→应付官司

对于保险公司来说，最坏的结果就是官司打输了，按照理赔金额全额赔付。

很多时候，消费者因为不太懂保险，也不想费时间和精力走司法程序，宁愿协商赔付了事。

以我们查看过的上百起理赔案例，这种核赔逻辑，是不分大公司、小公司的。

大小公司的区别可能就在于，大公司是自己内部的勘察人员，部分小公司可能是承包给第三方来勘察。

回到上文题主与国泰纠纷案上来，结合题主案件的实际情况，官司赢的概率极大。

按照题主的描述，中间还碰到了保险公司核赔人员的无理刁难和钓鱼式核赔，确实挺让人气愤的。

看到这个理赔纠纷，大家会有很多的感想。

在邀请大家探讨之前，不妨先和大家分享一下我们的看法。

1. 小米综合意外险还能不能买？

我们的判断是，不影响。

意外险，本身就是保险纠纷多发地。

这起案例，国泰财险会拒赔，发生在其他公司也可能会拒赔，如上面提到的阳光财险和人保财两个案例。

没必要因一起理赔纠纷而否定一款产品，理赔靠不靠谱还是看条款。

即使发生理赔纠纷，只要有理，官司基本是赢的。

但如果你就是介意、担心官司麻烦，那最好还是避开小米综意这款产品、选择其他你认为更靠谱的。

2. 有了意外险，为什么还要买定期寿？

不少人看到意外险杠杆比很高，100万的身故保额，便宜的只需要三四百元。

就会问：既然几百元能解决意外身故保障，为什么还要花更多的保费买定期寿呢？

意外险的保障，只承担条款定义的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外事故，保障的场景有限。

如疾病身故、中暑身故、三人以下中毒身故、医疗事故身故等等，都不在其保障范围内。

要覆盖所有的身故保障，还是寿险更适合。

而意外险更多是对寿险的补充，尤其是意外伤残保障，两者搭配投保，保障才更全面。

3. 买保险是自己学习，还是交给专业代理人打理？

不了解保险时，很多人总是很担心保险理赔不靠谱。

其实保险理赔靠不靠谱，不在保险公司手中，而更多在于我们对保险的认知中。

就像上面小米综意理赔纠纷，在事件发生期间，题主通过某乎提问和自行学习，深入了解纠纷的关键问题，也充分掌握了保险公司的核赔思路，放平心态、拒不接受协商理赔，坚决走司法流程，为自己争取最大的合理利益。

所以说，只有我们的保险认知水平不断提高，才能更好的维护自己的利益。

反过来，也能更好的促进保险公司改善理赔核赔的僵硬思想和流程。

这也是为什么，我们一向鼓励大家参与进来、主动学习保险知识后再投保，不仅能选择更适合自己的保险产品，也会对保险理赔更有信心。

因为懂，才不盲目指望一款保险能保障一切、也不会悲观的拒绝保险。

如果没有那么多精力或时间来学习，也可以秉承“专业的事情交给专业的人来做”的理念，找一位靠谱的专业代理人。

但问题又来了：

如果不具备基本的保险知识，不仅没法判断产品是否合适自己，也是没法判断代理人是否足够专业、是否真的为你着想。

所以还是要：

花一点时间主动学习基础保险知识，再去找一位靠谱的代理人。