保险等待期内体检异常,后期理赔会不会被拒?

牛咖理财 204 0

对于买完保险的朋友,可能会听过销售人员说过这样一句话,“等待期内最好不要去体检,不然有可能影响后期理赔!”


其实,很多人并不清楚如果等待期内身体出现某些小的健康状况,具体会对保单产生什么影响。


今天我们就通过一篇文章来聊聊等待期体检异常和保险理赔的那点事,对于等待期内不得不体检的人来说,可以好好读读这篇文章!


01 什么是等待期


等待期,也叫观察期或免责期。指的是在保险合同生效的指定期限内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿。


设置等待期的目的是为了防止投保人明知道将发生保险事故,而马上投保以获得保险金的行为。通过设置合理的等待期,一些比较重大的疾病或异常,被保人就很难扛过等待期,这是保险公司为减少客户带病投保的风控措施。


不同产品,在等待期的设置上存在一些差异,一般情况下:


重大疾病保险的等待期为90天或者180天;


医疗险的等待期为30天;


定期寿险的等待期为90天或180天;


意外险没有等待期,但是要注意一下生效日期。


等待期是针对疾病的,因意外原因导致出险,不受等待期限制,可以正常获得理赔。


本文主要讨论重疾险和医疗险,这两种以疾病为保障责任的险种,对于等待期内体检异常的处理情况。


02 等待期体检异常有什么影响


先来说说重疾险


不同产品对等待期内体检异常的处理方式是不同的,具体需要基于条款分析,没有统一的结论。


我们以市场热销的几款重疾险作为例子,包括达尔文2号、超级玛丽2020、康惠保2020、健康保2.0、达尔文超越者、芯爱,看看几款产品在这一方面的表现,孰优孰劣。


通常等待期内体检,无非存在以下四种情况,我们依次来看看,每种情况对具体产品是否有影响。


保险等待期内体检异常,后期理赔会不会被拒? 保险知识 第1张


情况一:等待期体检,确诊了合同约定的重疾


如果等待期内直接确诊重疾,那没啥好说的,每家重疾险都一样,退还保费,保险合同终止


情况二:等待期体检,确诊了合同约定的中/轻症


对于这种情况,常见的处理方式有两种。


超级玛丽2020、达尔文超越者、芯爱的处理方式比较友好:中/轻症保障责任终止,其它保障责任依旧有效。


比如说,你买了超级玛丽2020,在90天内查出视力严重受损(属于保障责任中的轻症),那么不仅这一次得不到赔付,过了等待期之后再得轻症,保险公司也不承担理赔责任,而且轻症豁免保费的责任也会终止,得了轻症依然要正常交纳保费。但是重疾、中症以及特定良性肿瘤等与轻症无关的保障责任继续有效。


达尔文2号、康惠保2020、健康保2.0的处理方式比较严苛,直接是和等待期内确诊重疾同等对待,一样是退还保费、保险合同终止。


情况三:等待期体检,发生了相关性症状,过了等待期确诊为合同约定的重/中/轻症


我们都知道疾病从发现异常、检查、病理切片、确诊都需要很长的时间,如果有一些朋友在等待期就已经查出了相关性症状,但是没有确诊,在等待期后才确诊为重疾或者中/轻症,那么这种情况,保险还能赔吗?


这种情况目前主要分三种处理方式,一种可以赔付,一种不能赔但合同继续有效,还有一种是直接退还保费、合同终止。


康惠保2020最为严格,在合同中已经明确写明等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理并且延续到等待期以后换上重疾、中症、轻症的,不承担理赔责任,退还已交保费、合同终止。


保险等待期内体检异常,后期理赔会不会被拒? 保险知识 第2张

《康惠保2020保险条款


达尔文超越者、芯爱最为友好,是可以正常理赔的。


达尔文2号和健康保2.0较为宽松,只针对此项确诊疾病拒绝理赔,其它保障责任依旧有效。


保险等待期内体检异常,后期理赔会不会被拒? 保险知识 第3张

《达尔文2号保险条款》


比如说,你买了达尔文2号,如果你在等待期内得了肺炎,等待期后确诊为肺癌,如果保险公司能够提供有力证据,证明两者有直接关联,那么就不会承担理赔责任。


如果等待期过后得了不相关的乳腺癌、或者其它中/轻症,都可以正常理赔。


超级玛丽2020,对此种情形做了细分。


等待期内发生相关性症状,如果在等待期后确诊为重疾,那么保险公司退还保费、合同终止;如果等待期后确诊为中/轻症,那么中/轻症保障终止、其它保障依旧有效。


情况四:等待期内体检,发生不相关症状


对于所有重疾险产品,一般来说这种情况对保单不会有影响,只要在投保的时候符合健康告知就可以。


对于等待期感冒、发烧和拉肚子,或者查出单次可治愈的疾病,都是没有问题的,对重疾险理赔也没影响。不能因为买了一份重大疾病保险,就不让人生病了吧!


再来说说医疗险


医疗险主要保障责任是报销因疾病产生的医疗费用,这里我们主要分两种情形讨论。


同样,我们拿市场热销的四款医疗险为例子,平安e生保(保证续保版)、尊享e生2019、乐享一生、好医保,看看谁表现的更优秀。


保险等待期内体检异常,后期理赔会不会被拒? 保险知识 第4张


情况一:等待期内确诊疾病,产生医疗费用


在这一点上,各家医疗险没啥争议。只要是等待期内发生了保险事故,不管治疗期间有没有延续到等待期后,保险公司均不承担赔付责任


平安e生保(保证续保版),对等待期罹患癌症的规定比较严格,直接是退还保费、合同终止,其它三款产品只是不承担此癌症的理赔责任,其它保障依旧有效。


情况二:等待期内发生相关症状,等待期后确诊疾病、入院治疗


在这个问题上,四款产品的规定并不一样。


尊享一生2019、乐享一生,在“免责条款”中均能找到明确规定,等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病是无法获得赔付的。


保险等待期内体检异常,后期理赔会不会被拒? 保险知识 第5张

尊享一生2019保险条款


保险等待期内体检异常,后期理赔会不会被拒? 保险知识 第6张

《乐享一生保险条款》


但在平安e生保(保证续保版)、好医保的产品条款中并没有发现相关的描述,言下之意应该是可以赔付吧。


看到这里,可能有人会问,等待期体检如果出现异常,我不告诉保险公司不就可以了吗?


保险公司理赔时,是以疾病发生的时刻为准,事后人为拖延报案是没用的。


根据保险法规定,被保人在发生风险以后,本人或者家属是有义务及时报案告知保险公司的,如果因为自身原因导致保险公司无法查明原因的,保险公司是可以拒赔的。


03 等待期内体检异常,需要补充告知吗?


《保险法》第十六条规定:


1、订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。


2、投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。


3、前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。


可以看出,只有在订立保险合同时,才需要如实告知。保险合同订立完成后,无需再次告知。


写在最后


以上就是关于等待期问题的一些分享,在这里,我们需要强调一点:


等待期和保障期限的时间相比,是非常短暂的,排除带病投保的情况,期间发生保险事故的可能性极低。我们选择一款产品,最主要的还是要看产品的保障责任和性价比,无需太过考虑等待期的影响。


对于等待期内体检的问题,我们建议:


如果身体健康,没什么大毛病,能不去医院体检就别去,免得查出什么问题,影响到后续的理赔;


如果真的是迫不得已去做体检,也一定要叮嘱体检医务人员,不要乱写;


保障要趁早,越年轻身体越好,等待期内生病概率更小,保险费率也更低。

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