平安保险、华夏保障拒赔,是在耍流氓吗?

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平安保险、华夏保障拒赔,是在耍流氓吗? 保险知识 第1张


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又见“拒赔案”


最近,网上有个视频非常火!


今年3月份,吴先生突发急性胰腺炎,在郑州大学一附院重症监护室住了十多天,花费10多万元。

出院后找华夏保险理赔重疾险,结果对方以不符合重疾险条款为由拒赔,原因是没有在治疗时进行开腹手术!


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医院诊断证明书


平安保险、华夏保障拒赔,是在耍流氓吗? 保险知识 第3张

拒赔通知书


不能理赔仅因为没有进行开腹手术?吴先生不服,多次跟保险公司交涉无果,就有了视频中的一幕,多次跑到医院,央求医生给他开腹。


医生也很无奈,因为他这种情况明明有更先进的治疗手段,根本不需要开腹呀!

但是用了新的、伤害较小的治疗手段,重疾险就理赔不了,好尴尬~~~

为此,记者还采访了河南省医学会消化内镜专科分会常委吴慧丽,据她介绍,性胰腺炎包括重症急性胰腺炎,现在基本上都不需要开腹手术!

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终于,这件事在网上被炒的沸沸扬扬,保险公司慌了,为了不影响公司品牌形象,华夏保险安排了通融赔付,同时发表声明:

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一波未平一波又起,华夏人寿的客户吴先生获赔了,而平安的客户李先生又出现同样的情况。


2018年9月27日,李先生在经郑州大学一附院被确诊为“急性重症坏死性胰腺炎”,大夫说如果晚去一天的话就没命了。


李先生之前买过平安福,出院后就去平安索赔,同样被保险公司以没有进行开腹手术为由拒赔。


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急性重症坏死性胰腺炎,平安福2018的病种中相关的只有“急性坏死性胰腺炎开腹手术”。

结果不出意外,李先生也被拒赔了!


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确诊即付?不是的


这件事之所以闹得沸沸扬扬,有一个重要的问题,重疾险的理赔并不是“确诊即付”的。


关于这一点,别说客户了,就是很多保险代理人也是跟客户这么讲的,甚至连某保上也是这么宣传的:


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而实际情况完全不是这个样子,之所以敢大胆地这么宣传,在于重疾险理赔案中,绝大部分是恶性肿瘤,而恶性肿瘤确实是确诊即付。

关于重疾险的理赔,早在2006年8月,中国保险行业协会和中国医师协会联合制定了中国首部《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。


《规范》对最常见的25种重大疾病的定义及其理赔标准做了统一规范,各家公司只能比这个理赔条件更宽松,不能比它严格。


25种重大疾病分为3个理赔标准:


一是确诊即赔,比如恶性肿瘤;

二是实施了特定手术,比如重大器官移植术;

三是术后观察一段时间仍处于某种状态,比如脑中风后遗症。


很明显,今天说的那两个拒赔案就属于第二种情况,需要实施特定手术才能获得理赔。


如果仅以条款为准,保险公司的拒赔是完全合理的,甚至有点同情保险公司。


但是保险的理赔并不是简单的对条款,也要考虑实际情况,毕竟2006年的医疗水平和2019年是有非常大的区别的。


急性重症胰腺炎,以前需要开腹手术,现在只需要微创就可以。


这个时候矛盾就出现了,同一种疾病,客户在治疗的时候就面临一个艰难的抉择:


用先进的治疗手段,可能就面临保险无法理赔的尴尬;用旧的治疗手段,就要遭受更大的痛苦。


所幸新的《健康保险管理办法》已经出炉,具体的细则肯定也快出来了。


另外各家保险公司也正在研究新《办法》,推出新的健康险产品,让我们拭目以待!



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给我们的启示


这两件事在网上被炒得沸沸扬扬,保险投保容易理赔难的话题又被提了出来。


话说,重疾险既然理赔这么困难,我们还有必要买吗?这件事给我们买保险能提供哪些启示呢?


一、有重疾险,医疗险也不能少


很多人都有一个疑问,有医疗险,还有必要买重疾险吗?反过来也是,有重疾险,还有必要买医疗险吗?


医疗险是补偿医疗费用的,无论是意外还是疾病住院,超过免赔额的部分都可以获得理赔。


而重疾险是用来应对因重大疾病造成的收入损失,术后康复费用的。


想象一下,一个人得了重大疾病,肯定没法工作了,必然有收入损失,孩子需要养,老人要照顾,后期的康复也需要钱。


如果严重点,甚至需要家人照顾,家人不能工作也会造成收入损失。这些损失怎么补偿呢?


答案是重疾险。这就是为什么应对疾病需要重疾险和医疗险的组合了。


比如第一个案例中的吴先生,如果购买了百万医疗保险,医保报销后,超过免赔额部分可以100%报销。十多万的医疗费最多自己只花1万块。


二、选择责任更优的重疾险


急性重症胰腺炎开腹手术,各家保险公司都是按照重症赔付,但是前提是需要开腹。


所以很多重疾险产品的轻症责任加上了急性坏死性胰腺炎腹腔镜手术,也就是说,不需要开腹也可以获得理赔。


可惜的是,李先生买的平安福是没有的,只有重症有这项责任:


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如果担心这个风险,那么在选择重疾险的时候就要注意选择含轻症责任中有“急性坏死性胰腺炎腹腔镜手术”的,比如达尔文2号。

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重疾险理赔这么严格,还要不要买?

其实无论是重疾险,亦或是其它保险,都是应对风险的一种手段而已,在现实生活中,除了保险,还有其它手段,比如生病自己花钱看,没钱就去借,借不到就上“水滴筹”。


但是最为合适的还是买保险,因为不是每个人都有那么多钱,不是每个人都能借到钱,也不是每个人在水滴筹都能筹到足够的医疗费。

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