投保时已如实告知,但保险代理人刻意隐瞒导致拒赔,这该怎么办?

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之前写过文章强调关于投保时如实健康告知的重要性,有数据表明,绝大部分的保险拒赔都跟健康告知有关。如果因为自己没有如实告知健康问题被拒赔,那也怨不得保险公司。

 

但是,有一些客户却很冤枉。他们在投保的时候,向保险代理人如实告知了健康问题,但是保险代理人却为了业绩,故意不告知保险公司,隐瞒客户的健康问题。而到了理赔的时候,保险公司根据投保时的健康问卷,认为是客户故意隐瞒,拒绝理赔,那这个责任应该算谁的呢?


投保时已如实告知,但保险代理人刻意隐瞒导致拒赔,这该怎么办? 保险知识 第1张


王先生(化名)的孩子因为生病住院治疗。治疗后刚出院,就遇到一位某保险公司的保险代理人向王先生推销保险。王先生问他,孩子刚住完院,而且后续可能还需要住院,这种情况能买保险吗?这位保险代理人不知道是业务知识欠缺还是被业绩冲昏了头,居然毫不犹豫的告诉王先生可以买,没问题,只要过了犹豫期就可以理赔。

 

于是王先生在这位保险代理人那里,成功购买了一份重大疾病保险附加住院医疗险。但是健康告知是由保险代理人代为填写的。其中有一栏是询问“五年内是否曾住院”,这位保险代理人在这一栏勾选了“否”。

 

过了几个月,王先生的孩子先后两次住院,找保险公司报销。保险公司两次都为王先生报销了住院费用。但是到了第三次住院的时候,保险公司却突然“变了脸”,拒绝理赔。

 

保险公司说,因为孩子频繁住院报销,所以引起了公司注意,对孩子的既往病史情况进行了调查。他们发现孩子在投保前就已经有过住院病史,但是在投保时却没有如实告知。所以不能继续为王先生报销医疗费,并且要求解除保险合同。

 

王先生甚为不解,认为自己明明在投保时向业务员告知了孩子的住院情况,为什么保险公司说没有告知呢?于是他找到保险公司,把投保的经过告诉了保险公司。保险公司跟王先生一同联系了当事保险代理人,保险代理人承认投保时王先生确实告知了,但是却说自己是因为手抖了一不小心给勾错了!

 

保险公司了解情况后,告诉王先生,这是保险代理人的责任,他们会处罚该代理人,但是这份保险仍然不能理赔,也不能再继续履行。


投保时已如实告知,但保险代理人刻意隐瞒导致拒赔,这该怎么办? 保险知识 第2张

那么,对于王先生遇到的这种情况,投保时履行了如实告知义务,但是保险代理人却没有如实告知保险公司。最终因为保险代理人的过错,造成被拒赔,应该是谁的责任?保险公司又是否可以因此拒赔呢?

 

《保险法》第16条有提到,如果保险公司在合同订立的时候,已经知道投保人没有如实告知,但是却还是承保了,那么不能解除保险合同,并且应该在保险责任内承担赔偿责任。

 

127条还有提到,保险代理人根据保险公司的授权代为办理保险业务的行为,由保险人承担责任。

 

可见,如果投保人履行了如实告知义务,但是保险代理人在办理业务过程中却没有如实告知保险公司,那么可以视为保险公司已经知道了投保人的健康情况,如果承保,保险公司仍然是应该承担保险责任的。至于对保险公司造成的损失,那是保险公司和保险代理人之间的问题,不应该牵涉到投保人的利益。


投保时已如实告知,但保险代理人刻意隐瞒导致拒赔,这该怎么办? 保险知识 第3张


对于这点,也有实际的案例可供参考。

 

有一位山东的投保人给自己的父亲投保时,向保险代理人如实告知了父亲被诊断为前列腺增生和肾结石。保险代理人告诉他,如果如实告知保险公司,就很可能投保不了,所以最好不要告知,一般也没问题。于是,投保人也相信了保险代理人,认为不会有什么问题,没有如实告知。

 

结果次年,其父亲被查出前列腺癌,找保险公司理赔却被拒赔了。保险公司的理由是投保时没有如实告知健康情况。

 

这位投保人很聪明,当时投保时竟然把保险代理人说的话录下来了。后来法院审理后,认为保险代理人的行为属于职务行为,该行为的法律后果应由保险公司承担。判决保险公司按保险合同支付保险金10万。

 

后来保险公司不服,再次上诉,经过法院调解,双方达成协议,支付了8万元保险金。


投保时已如实告知,但保险代理人刻意隐瞒导致拒赔,这该怎么办? 保险知识 第4张


所以,如果你在投保时向保险代理人如实告知了健康问题,但是保险代理人没有如实告知保险公司,那么不用担心,这可以视为已履行如实告知义务,保险公司不能以此为由拒赔。

 

但是这里需要注意一点,就是举证。为了尽可能地维护自己的权益,建议遇到这类健康告知情况,在投保时可以录音或者录像,以此为证。或者不要让保险代理人代填健康告知问卷,由自己亲自填写会更加妥当。

 

另外还有一点需要注意。因为现在保险市场上除了保险代理人,还有保险经纪人。从法律上来讲,保险代理人是由保险公司委托,代理保险业务,代表的是保险公司;而保险经纪人则是代表投保人利益。因此,上述的问题只适用于保险代理人。如果涉及保险经纪人,因为保险经纪人的行为不能代表保险公司,所以保险公司没有义务为保险经纪人的过错买单。就这一点来讲,目前的法律确实还不够健全。

 

老萌的建议是,需要投保时的健康告知问卷尽量由自己如实填写,不要轻信保险代理人或者保险经纪人的一面之词,以免后续理赔的时候出现问题。

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