保险理赔很难吗?保险理赔有哪些误区?

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当我们谈论保险时,总免不了关心理赔服务。


虽然买保险的人,并不想出险;但如果真的出险了,还是希望保险公司能够及时、妥善地赔付,不扯皮,不赖账,不打官司。


这就让很多朋友担心:小公司理赔真的靠谱吗?


总的原则是:看保单!今天从一个案例来看看保险理赔的真相。


一、完美人生守护理赔:花了4700赔了20万


2019年6月,山东的王先生给自己投保了一份完美人生守护重疾险,保额20万,保终身,20年交,年交保费为4762元;一份小额住院医疗泰康住院保2018,保额2万,免赔额100元;6月28日,王先生的保单正式生效:


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10月16日,王先生因头疼去医院检查,初步检查结果为神经胶质瘤


11月7日,首都医科大学附属北京天坛医院确诊王先生罹患星形细胞瘤


11月11日,王先生出院:


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11月25号,王先生申请泰康住院保2018理赔,11月28号收到理赔金额2万元:


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11月29日,王先生申请完美人生守护的理赔,经过了10个工作日,在12月12日,保险公司做出了核赔裁定,向王先生赔付重疾保险金20万,豁免后续保费9万478元,保险合同继续有效:


完美人生守护是一款多次赔付型重疾险,106种重疾,5次赔付,分5组,癌症单独分组。如果王先生在180天后不幸罹患除癌症之外的其他四组中的重疾,可以获得再次赔付。


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作出理赔决定书后的当天12月12日,王先生表示收到了保险公司20万元的理赔款:


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总结一下,王先生理赔的时间线如下:


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二、案例分析:保险理赔很难吗?


重疾险是一次性赔付的,只要符合保险合同约定的重大疾病就能申请赔付,赔付金额根据购买时的保额确定。王先生购买的是完美人生守护重疾险,整个理赔过程只需要弄清以下三点:


1、是否能赔?


出险了能不能获得赔付,主要看是否在合同的保障范围内。以完美人生守护的条款合同为例,重大疾病的赔付条件如下:


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  • 疾病出险必须在等待期后发生;
  • 确诊疾病满足合同定义的重大疾病。


王先生的合同6月28日生效,10月16日初步确诊为神经胶质瘤,11月7日确诊为星形细胞瘤,过了90天的等待期。这里庆幸的是,幸亏王先生购买的不是等待期180天的重疾险,否则就无法获得赔付了。


恶性肿瘤是银保监会规定的25种重疾之一,所有保险合同的赔付条件都是一样的:


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(完美人生守护条款)


另外,王先生购买的泰康住院保2018的条款规定:


被保人因疾病在二级及以上公立医院或其他指定的医院住院治疗,保险人对于符合当地社保、必须且合理的医疗费用,扣除免赔额后,按照约定比例进行赔付,有社保报销比例为100%,无社保比例为80%。


所以根据条款定义,王先生的医疗险和重疾险都可以获得赔付。


2、该怎么赔?


重疾险是定额赔付,赔付的金额已经在保险合同中写明,没有争议。而完美人生守护是分组多次赔付型重疾险,远虑君在之前多篇测评文章中写过分组赔付的定义:


分组多次赔付保险公司根据病理、严重程度等将所有病种进行分组,对于每一个组别,只要发生过其中一种“疾病”理赔,那么该组责任随即终止,其他组疾病保障依然有效。


所以,王先生赔付了恶性肿瘤之后,其他组别的疾病仍然是可以再次赔付的:


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另外,王先生还可以被豁免剩余的19期保费,但是保障依然可以持续到终身:


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而医疗险的赔付是比较复杂,涉及到免赔额和社保报销。王先生购买的小额医疗险,保额比较低,扣除了社保报销的费用以及免赔额后,已经超过了2万的保额,所以最高只能赔付2万


3、什么时候赔?


保险合同对于理赔的时效有明确规定:


  • 理赔资料后:第一时间审核资料是否齐全;
  • 资料不齐全:必须在3日内且一次性告知申请人需要补齐的资料;
  • 资料齐全后:如果不符合理赔条件,需要3日内下发拒赔通知;如果符合理赔条件,下发理赔通知书,并在10日内给付保险金;
  • 情况复杂案件:必须在30日内给出结果:赔或者不赔!

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按照合同条款,理赔通知书下发后10天内给付理赔金,而王先生的理赔速度是比较快的,通知书下达当天理赔款就到账了。


三、案例启示:保险理赔有哪些误区?


保险公司“理赔慢”“理赔难”似乎是不少人的“共识”,而王先生的理赔说明了保险理赔并不是像人们口中说的那么难,而那些“共识”只是因为大家对保险理赔存在误区。


误区一:保险公司靠拒赔赚钱


我们讲过保险产品的定价,定价的基础来源于生命表,预定利率(利差)、费率差(费差)和发生率(死差):


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保险公司在定价时已经考虑过赔付成本(死差益),不会通过恶意拒赔来获利。而且由于现在市场竞争激烈,保险产品的价格越来越低,通过费差和死差赚取的收益越来越少,利差成为了保险公司的主要来源。也就是说,保险公司的主要利益来源并不是拒赔,而是保费的投资收益


误区二:小公司理赔比大公司慢


这是一个老生常谈的问题,我们也多次强调过,保险赔不赔以条款为准,跟公司品牌没有太大关系,而且保险公司的理赔数据也可以佐证这一观点:


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从上图可以看出:


  • 公司平均理赔时效都很高:无论是平安、国寿这种大公司,还是像海保人寿、爱心人寿这种“小公司”,理赔速度差别都不大,基本都在2天之内;
  • 大多数人都可以获得赔付:从上半年披露的数据来看,大多数公司的获赔率都在97%以上,海保人寿、北京人寿甚至做到了100%。

理赔就是保险公司最好的广告。赔得越多,赔得越快,对保险公司的品牌提升也更加有利,只有符合保险合同,都可以顺利拿到理赔款。


另外,我们还能得到一点启示:保额不能太低!远虑君一直建议,重疾险保额至少30万起步,只有保额足够高才能有抵御风险的能力。


在王先生的案例中,完美人生守护的保额为20万,小额医疗险的保额为2万,仅能覆盖手术和住院治疗的费用,后续的药物治疗和复查等费用等依然需要自费。


四、如何能快速而高效地理赔?


既然保险理赔并不难,那么怎样才能让理赔更加高效呢?实际上,只要做到以下几点,就可以在出险后尽快获得理赔。


第一步:确认投保险种


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每个险种的保障范围和理赔条件是不相同的,在理赔时要明确自己买的保险保什么:


  • 重疾险:以条款中的疾病定义为准,什么疾病属于重疾,疾病达到什么程度能赔;
  • 医疗险:弄清楚医疗险保障的医院范围、门诊住院、病房类型、报销范围,在确认符合保障范围后,就可以根据具体的理赔规则(免赔额、赔付比例等)来进行报销;
  • 意外险:关键在于判断事故是否符合意外的定义:外来的、突发的、非疾病的、非本意的;
  • 寿险:不区分身故原因的,意外身故、疾病身故,甚至有的产品两年后自杀都可以赔。

向保险公司理赔时弄错了险种,自然是无法理赔的。


第二步:确认哪些不赔


除了要看保险保什么,我们还要看不保什么。比如医疗险对于整形、牙齿治疗等医疗费用是不报销的,有些意外险对于摩托车、电动自行车或者共享单车的意外事故是不保的。我们对于常见的免责条款的总结:


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每份保险什么情况能赔,什么情况不能赔,条款都写得很清楚,大家买了保险一定要仔细看看条款合同,如果不知道怎么看,可以阅读:一文读懂保险条款  


第三步:出险及时报案,准备理赔资料


很多保险条款中会要求出险后10日内报案:


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虽然这不是一个硬性要求,但是及时报案可以让保险公司尽快核实保险事故,也方便大家更快拿到理赔金。


理赔需要准备的材料在保险合同中也有说明,一般来说会需要以下信息:


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近年来,为了优化客户理赔体验,很多公司都可以在线提交理赔资料了,比自己去保险公司门店理赔更加方便,王先生也是通过线上提交资料,很顺利的就拿到了理赔款。

远虑君说

保险是一个与众不同的商品,它看不见摸不着,可能要等到十几年后才会发挥它的作用。


很多人从来没了解过保险,也没买过保险,就本能地认为保险都是骗人的,这种想法是不理性的。希望能通过这个理赔案例,消除大家对保险理赔的误解,让更多人能用保障来为未来的道路保驾护航。

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